Rame

Bolesti RamenaBolno rame ili PHS je općenita dijagnoza koja nam samo kaže da nešto nije u redu s ramenom, odnosno da je rame bolno, s ograničenim pokretima. Prije nego se započne s liječenjem, neophodno je postaviti ispravnu dijagnozu, kako bi terapija imala svrhu pomaganja, a ne odmaganja.

1. Subakromijalni sindrom sraza

Bol u ramenu primarno potječe od mekih čestica. Najčešći uzrok boli u ramenu je oštećenje tetiva rotatorne manšete. Rotatorna manšeta je tetivno-mišićna ovojnica koja obuhvata  rameni zglob, sa svih strana, osim donje. Sastoji se od četiri mišića:

  • subskapularis
  • supraspinatus
  • infraspinatus
  • teres minor

Primarna funkcija rotatorne manšete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti u odnosu na lopaticu. Pri podizanju ruke dolazi do kompresije tetiva rotatorne manšete, između glave nadlaktične kosti s jedne, te gornjeg dijela lopatice (akromiona) s druge strane. Takvo stanje je nazvano impingement syndrome (engl. impinge - udariti o nešto). Našem jeziku najbolje bi odgovarao izraz "subakromijalni sindrom sraza". Svako suženje subakromijalnog prostora uzrukuje sindrom sraza. Do suženja subakromijalnog prostora može doći zbog oblika akromiona, koštanih izdanaka akromiona, te preloma  velikog tuberkula nadlaktične kosti. Subakromijalni sindrom sraza djeli se u tri progresivna stadija.

U prvom stadiju dolazi do edema i hemoragije usljed prekomjerne aktivnost ruke iznad glave. Budući se radi o preopterećenju,  mirovanjem spontano dolazi do oporavka. Kod sportista čiji sport zahtijeva dosta aktivnosti ''iznad glave'', javlja se subakromijalni sindrom sraza  sekundarno, kao posljedica prednje nestabilnosti ramena.

U drugom stadiju javlja se fibroza i tendinitis, kao posljedica ponavljajućih mikrotrauma uz inflamaciju i zadebljanje subakromijalne burze i tetiva rotatorne manšete. Usljed povećanja volumena tetiva i burze, smanjuje se subakromijalni prostor, te dodatno dolazi do još veće kompresije tetiva rotatorne manšete.

U trećem stadiju daljnim trošenjem tetiva rotatorne manšete, nastaje djelomična ili potpuna ruptura tetiva.

U prvom i drugom stadiju prevladava konzervativno liječenje koje se zasniva na izbjegavanju rada rukom iznad glave, vježbama istezanja i primjeni  nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Ako je konzervativno liječenje neuspješno, danas se rutinski obavlja artroskopska operacija dekompresije subakromijalnog prostora, kako bi se navedeni prostor proširio i spriječio kontakt glave nadlkatične kosti i lopatice (akromiona). U trećem stadiju prevladava hirurško liječnje, koje se temelji na artroskopskoj rekonstrukciji puknute rotatorne manšete.

2. Ruptura tetiva rotatorne manšete

shoulder-painNajčešći uzrok ruptura tetiva rotatorne manšete je trošenje odnosno degeneracija tetiva rotatorne manšete, a tek sekundarno subakromijalni sindrom sraza. Bolesnici s rupturom rotatorne manšete gotovo su  uvijek stariji od 40 godina, žale se na bol u ramenu, te slabost pri podizanju ruke. Rotatorna manšeta se može rekonstruirati klasičnom otvorenom metodom ili artroskopskom metodom (operacija kamerom kroz male rupice na koži).

3. Kalcificirajući tendinitis ramena

Kalcificirajući tendinitis ili kalcificirajuća tendinopatija (vapno u ramenu) čest je poremećaj nepoznate etiologije koji se očituje nakupljanjem depozita kalcija u tetivama rotatorne manšete uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetiva. Za vrijeme odlaganja kalcija pacijent je uglavnom bez većih tegoba. Međutim, za vrijeme resorpcije kalcifikata rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije, te porasta intratetivnog tlaka. Za vrijeme formativne faze, pacijent se žali više na nelagodu, nego na bol. Naprotiv, u akutnoj resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da pacijent drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret. Rendgenska snimka i ultrazvuk ramena prikazuje kalcifikat unutar tetiva rotatorne manšete, najčešće tetive supraspinatusa. Hronična formativna faza zahtjeva konzervativno liječenje uz održavanje pokretljivosti ramena, rijetko instilaciju kortikosteroida.  U akutnoj fazi zbog izrazite bolnosti potrebno je punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog pritiska uz istovremeno instiliranje kortikosteroida s lokalnim anestetikom. Pacijentima koji mjesecima ili godinama imaju kalcifkat u ramenu preporučuje se odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje kalcifikata se obavlja artroskopskom metodom. Operacija se obavlja kroz dvije manje rupice na koži veličine 5-6 mm.

4. Smrznuto rame

Smrznuto rame (engl. frozen shoulder) je sindrom kojem najbolje odgovara naziv PHS. Riječ je o sindromu nepoznate etiologije kojeg karakterišu bol i ograničeni pokreti u ramenu u svim smjerovima. Uzrok smrznutom ramenu mogu biti i druge bolesti, uključujući i tumore. Susreće se kod pacijenata u dobi od 40 do 60 godina. Češće se susreće kod dijabetičara.

Sindrom smrznutog ramena razvija se kroz 4 faze:

  • Faza 1. Obično traje 3-4 mjeseca, pacijenti se žale na bol u ramenu. Bol ograničava pokrete u ramenu. Početak bolesti pacijenti obično vežu za manju ozljedu ruke
  • Faza 2. Ova faza poznata kao “faza smrzavanja” traje od 4 do 6 mjeseci. Karakterišu je jaki bolovi i smanjivanje svih pokreta u ramenu. Gubitak pokreta je posljedica skraćivanja i zadebljanja zglobne čahure.
  • Faza 3. Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 mjesci. Aktivni i pasivni pokreti su ograničeni u svim smjerovima. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.
  • Faza 4. Ovo je faza oporavka koja traje 6-9 mjeseci. Pokreti u ramenu se postupno vraćaju, bol nestaje.

Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva nastupa oporavak unutar 2 godine. Primarno ukrućeno rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom kod većine pacijenata. U kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti su jednako ograničeni u svim smjerovima.  U početnoj fazi zbog boli pacijent drži ruku u unutarnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbjegava upotrebu lakta i šake. Cilj liječenja je smanjiti bol, te spriječiti daljnju ukrućenost ramena. Bitno je upoznati pacijenta s prirodom bolesti. Kod jako bolnih i tvrdokornih slučajeva artroskopski se opušta zglobna čahura koja je skraćena i zadebljana, čime se smanjuje bol i skraćuje vrijeme oporavka.

5. Artroza akromioklavikularnog  i humeroskapularnog zgloba

Artroza akromioklavikularnog (AC) zgloba nastaje najčešće kao posljedica ozljeda i nestabilnosti AC zgloba. Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stepeni, kod izvođenja nagle horizontalne adukcije, te pri izvođenju unutarnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane izdanke. Pacijentima se preporučuje da izbjegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje antiinflamatornih nesteroidnih lijekova. Radi smanjenja boli daje se intraartikularno injekcija steroida. Kod artrotski promjenjenog zgloba artroskopski se resecira  vanjski dio ključne kosti.

Artroza ramenog zgloba je karakterizirana kao i sve artroze suženjem zglobne pukotine, sklerozacijom subhondralne kosti i koštanim izdancima. Pacijenti se žale na stalne bolove uz smanjenu pokretljivost ruke. Koštani izdanak (osteofit) javlja se tipično na donjem dijelu glave nadlaktične kosti. Konzervativni način liječnja uključuje primjenu antiinflamatornih nesteroidnih ljekova, smanjenje fizičke aktivnosti i fizikalnu terapiju. U uznapredovalim slučajevima indicirana je ugradnja endoproteze ramena.

6. Stražnje iščašenje ramena

Frozen-Shoulder-Cyclone-SliderStražnje iščašenje ramena javlja se rijetko, ali se obično previdi. Pacijenti s hroničnim, neprepoznatim stražnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez ikakvog poboljšanja. Stražnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka, te padu na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutrašnjoj rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog stražnjeg iščašenja ramena je, uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka obrada. Kod  hroničnog stražnjeg iščašenja ramena glava nadlaktične kosti nabija se na stražnji rub lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresijski prelom glave nadlaktične kosti. O veličini ovog defekta ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata se učini transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt.  Kod većih defekata ugrađuje se endoproteza ramena.

NESTABILNOST RAMENA

Rameni zglob je najpokretljiviji, a ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela. Pokretljivost ramenu omogućava obilna zglobna čahura, te nesrazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i čašice lopatice. Glava nadlaktične kosti je 3 puta veća od čašice. Glenohumeralni ligamenti koji su sastavni dio zgobne čahure glavni su stabilizatori ramena. Dodatno, stabilnost ramenu daje i labrum glenoida (hrskavični rub koji okružuje čašicu lopatice). Oštećenje glenohumeralnih ligamenta i labruma uzrokuje nestabilnost ramena. Rame može biti nestabilno u bilo kojem smjeru. Najčešća je prednja  nestabilnost ramena (95%).
Kod prednje nestabilnosti ramena, glava nadlaktične kosti je djelomično (subluksacija) ili potpuno (luksacija) ispred čašice, a kod stražnje nestabilnosti ramena glava nadlaktične kosti je djelomično ili potpuno iza čašice. Kada uz donju nestabilnost ramena postoji ili prednja ili stražnja ili obje, onda takvu nestabilnost nazivamo višesmjerna nestabilnost ramena.

Najčešći uzrok nestabilnosti ramena je trauma, pad na ispruženu ruku ili pad na rame ili lakat. Kod sportista koji se bave sportovima iznad glave često dolazi do mikrotrauma, te oštećenja ligamento-labralnog kompleksa ramena. Kod prednje traumatske luksacije ramena vrlo česta posljedica je oštećenje labralnog kompleksa poznatog pod nazivom Bankartova lezija gdje dolazi do oštećenja prednjeg ruba labruma i odvajanja čahure od prednjeg ruba glenoida. Pri prednjoj luksaciji ramena glava humerusa se nabija na prednji rub glenoida pri čemu nastaje defekt stražnjeg dijela glave humerusa poznatog pod imenom Hill-Sachsova lezija. Obje lezije se susreću u preko 80% slučajeva. Međutim, kod atraumatske luksacije obje se lezije susreću puno rjeđe. Atraumatska nestabilnost ramena često je udružena s višesmjernom nestabilnošću. Kod atraumatske nestabilnosti dolazi do subluksacije ili luksacije pri izvođenju prirodnog pokreta, npr. bacanje koplja, plivanje i sl.

Liječenje

Liječenje prednje nestabilnosti ramena

Akutnu luksaciju ramena treba što prije i što laganije reponirati. Preporučuje se tehnika trakcije, povlačenjem ruke  u smjeru osovine tijela. Neoperacijsko liječenje traumatske prednje habitualne luksacije je neuspješno. Međutim, kod atraumatskih luksacija neophodno je započeti konzervativno liječenje koje uključuje rehabilitaciju u trajanju od 6 mjeseci, a koja se zasniva na jačanju mišića rotatorne manšete i stabilizatora lopatice. Ako je ova terapija neuspješna, preporučuje se operacijsko liječenje.

Artroskopija ramena

Artroskopska stabilizacija ramena danas  je standardna metoda operacijskog liječenja svih vrsta nestabilnosti ramena. Otvorene metode se koriste kod preloma prednjeg ruba glenoida. Napredak artroskopske tehnologije posljednjih nekoliko godina omogućio je veliku ekspanziju primjene artroskopije ramena. Artroskopijom se utvrđuje dijagnoza i istovremeno liječe aktualne patološke promjene. Brojne su prednosti artroskopske stabilizacije ramena u odnosu na otvorene tehnike. Maksimalna vizualizacija s minimalnom kirurškom incizijom (5-6 mm), smanjenje operacijskog vremena i hospitalizacije, manje komplikacija, manji postoperativni ožiljak,  bolja pokretljivost i funkcija ramena. Suptilnu nestabilnost ramena teško je klinički prepoznati. Takva nestabilnost događa se  kod sportista koji se žale samo na bol pri određenom pokretu ruke. Jedina sigurna dijagnostička metoda da se prepozna takva nestabilnost je artroskopija. Oštećenja unutar zgloba kod takvog nestabilnog ramena istovremeno mogu biti artroskopski prepoznata i rekonstruirana. Artroskopska stabilizacija ramena  danas je vodeća metoda u liječenju prednje nestabilnosti ramena. Početni neuspjesi bili su  rezultat loših operacijskih metoda, pogotovo onih koje su se zasnivale na neanatomskim rekonstrukcijama nestabilnog ramena. Uvođenjem koštanog sidra metalnog ili resorptivnog rezultati su se približili otvorenim metodama. Danas je vodeća metoda intrartikularna  tehnika s korištenjem metalnog ili resorptivnog sidra (vijka) s intraartikularnim čvorom (čvor unutar zgloba). Prednosti ove tehnike u odnosu na intraartikularni čvor je u  istovremenoj fiksaciji labruma i zatezanju zglobne čahure, boljem cijeljenju zglobne čahure, jer se fiksira vanjski, fibrozni sloj čahure, te postavljanju artroskopskog čvora izvan zgloba. U slučajevima gdje je izuzetno loša kvaliteta ili nedostatak glenohumeralnih ligamenata izvodi se intaartikularna tehnika.

Stražnja nestabilnost ramena

Stražnja luksacija ramena je vrlo rijetka, međutim vrlo često se dijagnoza postavlja kasno. Pacijenti provode sedmice i mjesece na terapiji bez ikakvog rezultata. O proteklom vremenu, te veličini defekta glave humerusa ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata se učini transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata i destrukcije glenoida ugrađuje se endoproteza ramena Kod stražnje subluksacije ramena izvodi se artroskopska stražnja kapsulorafija.

Višesmjerna nestabilnost  ramena

Kod višesmjerne nestabilnosti ramena ključna je donja nestabilnost kojoj je priključena prednja ili stražnja nestabilnost. Većina pacijenata s višesmjernom nestabilnosti ima opću labavost zglobova, te često i emocionalni poremećaj. Prvi korak u liječenju višesmjerne nestabilnosti ramena je intenzivno jačanje mišića rotatorne manšete i stabilizatora lopatice. Ako nema poboljšanja nakon 6 mjeseci, preporučuje se operacija. Do prije nekoliko godina prednost je imala otvorena metoda, a danas se artroskopska stabilizacija ramena kod višesmjerne i stražnje nestabilnosti ramena izvodi rutinski. Stabilizaciju ramena kod višesmjerne  nestabilnosti postiže se artroskopskom kapsulorafijom koja uključuje nabiranje stražnjeg, donjeg i prednjeg dijela zglobne čahure, te zatvaranje rotatornog interval.